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Refus d'indemnisation de votre prévoyance : que faire ?

Un contrat de prévoyance a pour objectif de protéger l'assuré en cas d'aléas de la vie (décès, maladie, invalidité). Lorsqu’un tel évènement survient, un refus d'indemnisation de la part de la compagnie d'assurance peut être difficile à accepter. Plusieurs situations peuvent entrainer un refus mais des recours restent possibles. Quels sont les motifs de refus ? Existe-t-il des voies de recours pour contester ce refus ? MetLife, dans un souci de transparence, vous apporte les éclaircissements nécessaires.

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Quels sont les motifs de refus d'indemnisation ?

Plusieurs situations peuvent amener un assureur à refuser la prise en charge d'un sinistre. Voyons ensemble les différents cas de refus.

L'exclusion de garantie

L'une des premières causes de refus qu'un assuré peut rencontrer est l'exclusion de garantie ou "exclusion contractuelle". En effet, dans tous les contrats d'assurance prévoyance, des exclusions existent. Elles s'appliquent selon les garanties et sont mentionnées dans les conditions générales du contrat. Par ailleurs, il existe également des exclusions spécifiques, c'est- à- dire propres au contrat, qui sont en lien avec la profession ou l’état de santé de l’assuré. Celles-ci sont précisées dans les conditions particulières du contrat. 

Si votre sinistre concerne l'une des exclusions de garantie mentionnées au contrat, l'assureur peut alors statuer sur un refus d'indemnisation. Prenons l'exemple d'une personne ayant souscrit une assurance décès sur sa tête, qui décide de conduire . En état d’ivresse et décède brutalement dans un accident de la route. Ses ayants droits déclarent le décès auprès de la compagnie d'assurance. Malheureusement, l'assureur refusera d'indemniser ce sinistre car le décès de l’assuré, lorsqu’il est conducteur en état d’ivresse, fait généralement partie des exclusions contractuelles.

La garantie non souscrite

Lors de la conclusion du contrat, le souscripteur opte pour un certain nombre de garanties de prévoyance (incluses au contrat ou optionnelles) pour lesquelles l’assuré sera couvert. S’il déclare un sinistre non couvert par les garanties souscrites, il peut faire face également à un refus d’indemnisation.

Prenons l’exemple d’un assuré ayant souscrit un contrat d’assurance comportant les garanties décès et invalidité. Si cet assuré est en arrêt maladie et souhaite obtenir une indemnisation, il fera face à un refus de la part de l’assureur. En effet, pour être couvert, il aurait dû souscrire une garantie ITT (incapacité temporaire totale de travail), ce qui n’est pas le cas ici. 

La fausse déclaration intentionnelle

La fausse déclaration intentionnelle est une autre des raisons qui peut conduire à un refus d’indemnisation. Elle intervient lorsque l’assuré communique volontairement des informations inexactes ou omet des détails importants au moment de la souscription ou de l’exécution du contrat. L’assureur peut alors considérer, selon l’article L113-8 du Code des assurances, que le contrat est nul et ainsi refuser de payer l’indemnité.

Cela peut se produire lorsqu’un assuré ne complète pas avec sincérité son questionnaire médical, en ne déclarant pas par exemple des informations relatives à son état de santé. Si l’assureur le découvre, il peut invoquer la fausse déclaration intentionnelle et donc refuser de prendre en charge le sinistre.

Les délais de carence ou de franchise non dépassés

Les garanties d’un contrat d’assurance peuvent faire l’objet de l’application d’un délai de carence ou d’une franchise. Pendant ces périodes, les garanties, bien que souscrites, ne permettent pas à l’assuré d’être couvert. Il est donc important de bien vérifier le détail de ces délais, précisés au sein de votre contrat.

Exemple : un assuré souscrit un contrat avec une garantie ITT (incapacité temporaire totale de travail) le 1er janvier 2023 comportant un délai de carence de 6 mois et 15 jours de franchise en ITT. Ce dernier a un arrêt maladie le 10 juillet 2023 d’une durée de 10 jours. Il souhaite être indemnisé pour cette durée. Le délai de carence étant écoulé , la garantie ITT peut être activée. Néanmoins, l’assuré ne peut être indemnisé qu’à partir du 16ème jour d’arrêt de travail, conformément au délai de franchise prévu. Dans ce cas précis, il fera donc l’objet d’un refus d’indemnisation.

Les autres cas de refus

D’autres cas peuvent mener au refus d’indemnisation du sinistre comme : 

  • La suspicion de fraude : le souscripteur déclare un sinistre avec des documents falsifiés. 
  • Un contrat en impayé : si le souscripteur n’a pas payé une ou plusieurs cotisations d'assurance, les garanties sont suspendues après mise en demeure. 
  • Un état médical non couvert par la garantie : exemple, le taux d'invalidité déclaré lors du sinistre est insuffisant pour déclencher le versement d'une rente invalidité.

Comment contester une proposition d'indemnisation ?

Un assuré peut disposer d'une proposition d'indemnisation jugée insuffisante à la suite d’une déclaration de sinistre. Dans ce cas, il peut la contester auprès de son assureur en demandant une réévaluation de sa décision afin de trouver une solution à l'amiable. 

Si aucune solution n'est trouvée entre les deux parties, et que le désaccord subsiste, il existe des voies de recours légales qui permettront de trancher le litige relatif au sinistre.

Les recours possibles en cas de refus d'indemnisation

En cas de désaccord entre l'assuré et l'assureur, plusieurs niveaux de recours sont envisageables. Ils devront être saisis en respectant cet ordre précis : 

  • Niveau 1 : Envoyer un courrier de réclamation à l'assureur. Dans la majorité des cas, celui-ci sera reçu par le service indemnisation pour étude.
  • Niveau 2 : Transmettre sa demande au médiateur interne de la compagnie, souvent les services réclamations ou conformité, afin que le dossier fasse l'objet d'une ré-étude.
  • Niveau 3 : Saisir le médiateur des assurances. Il s'agit d'un interlocuteur indépendant pouvant permettre de trouver une solution entre les deux parties. Il peut être contacté soit sur son site internet : https://www.mediation-assurance.org/ soit par voie postale : La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris Cedex 09.
  • Niveau 4 : Le dernier niveau de recours possible est d'assigner la compagnie d'assurance en justice.

Ces niveaux de recours sont détaillés dans les conditions générales du contrat d'assurance.

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Questions / Réponses sur l'indemnisation

FAQ

Oui, l'assureur peut refuser de verser des indemnités en cas de sinistre pour plusieurs motifs comme une fausse déclaration ou une exclusion de garantie.

Un certificat médical peut être demandé lors d'une déclaration de sinistre afin de valider que la couverture s'applique à l'état de santé correspondant.

Que ce soit en cas d'invalidité ou d'arrêt de travail, le versement s'opère une fois les délais de carence ou franchise passés. Ces délais diffèrent selon les contrats et les options souscrites.

En cas d'arrêt maladie, l'employeur, la sécurité sociale ou votre régime obligatoire (selon votre situation) peut vous verser des indemnités pendant une certaine durée. Un contrat de prévoyance individuel permet de compléter les indemnités perçues afin de maintenir ses revenus en cas de maladie.

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