Quels sont les motifs de refus d'indemnisation ?
Plusieurs situations peuvent amener un assureur à refuser la prise en charge d'un sinistre. Voyons ensemble les différents cas de refus.
L'exclusion de garantie
L'une des premières causes de refus qu'un assuré peut rencontrer est l'exclusion de garantie ou "exclusion contractuelle". En effet, dans tous les contrats d'assurance prévoyance, des exclusions existent. Elles s'appliquent selon les garanties et sont mentionnées dans les conditions générales du contrat. Par ailleurs, il existe également des exclusions spécifiques, c'est- à- dire propres au contrat, qui sont en lien avec la profession ou l’état de santé de l’assuré. Celles-ci sont précisées dans les conditions particulières du contrat.
Si votre sinistre concerne l'une des exclusions de garantie mentionnées au contrat, l'assureur peut alors statuer sur un refus d'indemnisation. Prenons l'exemple d'une personne ayant souscrit une assurance décès sur sa tête, qui décide de conduire en état d’ivresse et décède brutalement dans un accident de la route. Ses ayants droits déclarent la disparition auprès de la compagnie d'assurance. Malheureusement, l'assureur refusera d'indemniser ce sinistre car le décès de l’assuré, lorsqu’il est conducteur en état d’ivresse, fait généralement partie des exclusions de garantie d'une assurance décès.
La garantie non souscrite
Lors de la conclusion du contrat, le souscripteur opte pour un certain nombre de garanties de prévoyance (incluses au contrat ou optionnelles) pour lesquelles l’assuré sera couvert. S’il déclare un sinistre non couvert par les garanties souscrites, il peut faire face également à un refus d’indemnisation.
Prenons l’exemple d’un assuré ayant souscrit un contrat d’assurance comportant les garanties décès et invalidité. Si cet assuré est en arrêt maladie et souhaite obtenir une indemnisation, il fera face à un refus de la part de l’assureur. En effet, pour être couvert, il aurait dû souscrire une garantie ITT (incapacité temporaire totale de travail), ce qui n’est pas le cas ici.
La fausse déclaration intentionnelle
La fausse déclaration intentionnelle est une autre des raisons qui peut conduire à un refus d’indemnisation. Elle intervient lorsque l’assuré communique volontairement des informations inexactes ou omet des détails importants au moment de la souscription ou de l’exécution du contrat. L’assureur peut alors considérer, selon l’article L113-8 du Code des assurances, que le contrat est nul et ainsi refuser de payer l’indemnité.
Cela peut se produire lorsqu’un assuré ne complète pas avec sincérité son questionnaire médical, en ne déclarant pas par exemple des informations relatives à son état de santé. Si l’assureur le découvre, il peut invoquer la fausse déclaration intentionnelle et donc refuser de prendre en charge le sinistre.
Les délais de carence ou de franchise non dépassés
Les garanties d’un contrat d’assurance peuvent faire l’objet de l’application d’un délai de carence ou d’une franchise. Pendant ces périodes, les garanties, bien que souscrites, ne permettent pas à l’assuré d’être couvert. Il est donc important de bien vérifier le détail de ces délais, précisés au sein de votre contrat.
Exemple : un assuré souscrit un contrat avec une garantie ITT (incapacité temporaire totale de travail) le 1er janvier 2023 comportant un délai de carence de 6 mois et 15 jours de franchise en ITT. Ce dernier a un arrêt maladie le 10 juillet 2023 d’une durée de 10 jours. Il souhaite être indemnisé pour cette durée. Le délai de carence étant écoulé , la garantie ITT peut être activée. Néanmoins, l’assuré ne peut être indemnisé qu’à partir du 16ème jour d’arrêt de travail, conformément au délai de franchise prévu. Dans ce cas précis, il fera donc l’objet d’un refus d’indemnisation.
Les autres cas de refus
D’autres cas peuvent mener au refus d’indemnisation du sinistre comme :
- La suspicion de fraude : le souscripteur déclare un sinistre avec des documents falsifiés.
- Un contrat en impayé : si le souscripteur n’a pas payé une ou plusieurs cotisations d'assurance, les garanties sont suspendues après mise en demeure.
- Un état médical non couvert par la garantie : exemple, le taux d'invalidité déclaré lors du sinistre est insuffisant pour déclencher le versement d'une rente invalidité.
